Спросить врача

Спросить врача

Криоглобулинемия

Криоглобулинемия – иммунопатологический синдром, вызванный наличием в сыворотке крови преципитальных белков (криоглобулинов), способных к выпадению в осадок при температуре ниже 37 °С. Известно, что криоглобулины в концентрации менее 0,8 мг/л определяются в сыворотке крови у 40% населения, но они не криопреципитируют и не вызывают патологических изменений в тканях и органах.

Как правило, криоглобулинемия развивается у лиц старше 40 лет, при этом в 1,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Криоглобулинемия наблюдается при различных патологических состояниях, но ввиду особенностей патогенеза изучением заболевания занимается преимущественно ревматология.

Причины криоглобулинемии

Криоглобулинемия может развиваться при заболеваниях аутоиммунного лимфопролиферативного, инфекционного генеза. Обнаружены клинические ассоциации криоглобулинемии с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, склеродермией, болезнью Шегрена, циррозом печени, саркоидохом. Особенно часто причиной развития криоглобулинемии становятся инфекционные заболевания: герпес, инфекционный мононуклеоз, гепатит А, В,С, цитомегалия, ВИЧ. Высокие уровни криоглобулинов выявляются почти у половины больных хроническим гепатитом С. Иногда спровоцировать криоглобулинемический синдром могут грибковые и паразитарные инфекции, сифилис, инфекционный эндокардит, висцеральные абсцессы.

Также доказана генетическая предрасположенность к развитию криоглобулинемии у лиц с изменениями локусов HLA-DR3, DR6, DR7 и DR15. Увеличивают риск развития заболевания такие факторы, как пожилой возраст, переохлаждение, резкая дегидратация, гормональные нарушения.

Патогенез криоглобулинемии представляет, в основном, взаимодействие антигена с иммунной системой. Активация В-лимфоцитов стимулирует гиперпродукцию моно- и поликлональных иммуноглобулинов, приводит к образованию криопреципитирующих иммунных комплексов и их отложению в стенках мелких сосудов различных органов. Активация системы комплемента индуцирует повреждение сосудистой стенки и развитие воспаления, а усиление факторов свертывания крови способствует формированию микротромбоза капилляров.

Классификация криоглобулинемии

Криоглобулины – сывороточные иммуноглобулины, которые имеют свойство осаждаться (преципитировать) при температуре ниже 37 °С и растворяться при ее превышении. В зависимости от входящих в состав компонентов, криоглобулины делятся на три вида:

- включающие моноклональные иммуноглобулины одного класса (IgM, IgG, реже IgA);

- включающие моноклональный иммуноглобулин (обычно IgM), соединенный с поликлональным IgG;

- включающие иммуноглобулины нескольких классов (поликлональные), иногда неиммуноглобулиновые молекулы (липопротеины, фибронектин, С3-компонент комплемента).

По этиологии различают первичную (эссенциальную) криоглобулинемию и вторичную криоглобулинемию, ассоциированную с гепатитом C или другой патологией. С учетом преобладающего вида криоглобулинов выделяют криоглобулинемию I, II и III типа. Криоглобулинемия I типа является к моноклональной; II и III типа относятся к смешанным формам патологии ввиду присутствия нескольких видов иммуноглобулинов.

Простая моноклональная криоглобулинемия (тип I) (5–25%) чаще всего ассоциирована с лимфопролиферативными заболеваниями; протекает с тяжелой протеинурией, гематурией, иногда анурией. В крови выявляются моноклональные иммуноглобулины. При гистологическом исследовании почечной ткани определяются признаки мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. 

Смешанная моноклональная криоглобулинемия (тип II) (40-60%) обычно связана с гепатитом С. Характеризуется развитием иммунокомплексного васкулита и поражением почек. В крови присутствуют смешанные иммуноглобулины; патоморфологические изменения представлены эндокапиллярной пролиферацией и мезангиальным отеком тканей.

Смешанная поликлональная криоглобулинемия (тип III) (40–50%) часто встречается при коллагенозах, бактериальных и вирусных инфекциях. В крови определяются поликлональные иммуноглобулины всех видов. Протекает с развитием криоглобулинемического васкулита и иммунокомплексного нефрита.

Симптомы криоглобулинемии

Симптомы заболевания отличаются значительным полиморфизмом. Однако наиболее типичны следующие:

- геморрагическая сыпь,

- артралгии,

- периферическая полинейропатия,

- синдром Рейно,

- гломерулонефрит и др.

Поражение кожи характерно для всех типов криоглобулинемии. Примерно в половине случаев криоглобулинемия протекает с синдромом Рейно, характеризующимся парестезией, похолоданием пальцев рук и ног, акроцианозом. Примерно у трети больных выявляют язвы нижних конечностей, геморрагические некрозы кожи, иногда возможна гангрена кончиков пальцев.

При криоглобулинемии развиваются симметричные, мигрирующие полиатрралгии с преимущественным вовлечением пястно-фаланговых, межфаланговых, коленных, голеностопных, тазобедренных суставов. Боль в суставах и миалгии усиливаются при охлаждении. В некоторых случаях возможно развитие неэрозивного артрита, миозита. Почти у всех пациентов развивается поражение нервной системы в виде дистальной сенсорной полинейропатии. Реже развивается церебральный ангиит, сопровождающийся гемоплегией и транзиторной дизартрией.

Диагностика криоглобулинемии

Диагноз ставится на основании наличия характерных симптомов, подтвержденной связи синдрома с лимфопролиферативным, инфекционным или системным заболеванием, определении типичных лабораторных маркеров. Клиническими проявлениями служат наличие двух признаков из триады Мельтцера  (слабости, геморрагической пурпуры, артралгии), и признаков поражения почек, печени и нервной системы.

При исследовании крови обнаруживаются криоглобулины (криокрит более 1%), положительный РФ, СРБ, антинуклеарные антитела, снижение уровня Clq и  C4-компонентов комплемента, анти-HCV и анти-HBs, HCV-PHK и др.

Для оценки тяжести поражения разных систем больной должен быть обследован ревматологом, дерматологом, неврологом, инфекционистом, гастроэнтерологом, нефрологом, пульмонологом.

Лечение криоглобулинемии

Методы лечения криоглобулинемии зависят от активности заболевания и наличия жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующего гломерулонефрита, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, васкулита ЦНС и мезентериальных сосудов). Чаще всего, медикаментозная терапия включает назначение глюкокортекоидов и цитостатиков. После достижения ремиссии проводится поддерживающая противовирусная терапия (интерферон альфа-2 и рибаврин).

Обязательным элементом комплексного лечения криоглобулинемии высокой степени активности является проведение повторных процедур плазмафереза, криоафереза или каскадной фильтрации плазмы.

15.07.17




Обсуждение:


спрятать
Спросить врача
Особенный приём:
14 декабря — через 7 дней Дробнер Игорь Гарриевич маммолог
Посетить
20 декабря — через 12 дней Юзько Александр Михайлович профессор, академик украинской академии наук
Посетить